Могиляк О.И., Вышпинский И.М., Паненко В.В. Современный подход к первичному хирургическому лечению полных несрастаний верхней губы и нёба
Опубликовано на веб-сайте отделения детской пластической хирургии Житомирской областной детской больницы 02.02.2008 г.
http://zodl.vitrilo.com.ua/index.php?op … ;Itemid=41
Ключевые слова: несрастание (расщелины) губы и нёба, ранние операции, первичная ринопластика, одноэтапная пластика.
Keywords: cleft lip and palate, early surgery, primary rhinoplasty, one-stage plasty.
Резюме. Проведен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения 492 больных детей з несрастаниями верхней губы, твердого и мягкого нёба за период с 1997 по 2005 год. Обработана тактика хирургического лечения односторонних и двусторонних сквозных, полных несрастаний. Лучшие результаты наблюдаются у детей, прооперированных в первый год жизни и которым проводились одноэтапные операции. Определено меры профилактики послеоперационных осложнений.
Summary. The paper deals with the retrospective analysis of the results of 1997 - 2005 surgical treatment of 492 children sick with the upper lip, hard and soft palate cleft. The policy of unilateral and bilateral absolute cleft surgical treatment has been handled. It is proved that best results were found in children who underwent one-stage surgery before they were one year old. The measures aimed at preventing postsurgical complication have been carried out.
Вступление. Невзирая на значительные достижения, результаты лечения несрастаний верхней губы и нёба еще далеки от идеала. Это относится к сквозным полным несрастаниям, особенно двусторонним. О важности проблемы свидетельствует большое количество существующих программ лечения и вариантов пластических операций. В мировой литературе постоянно обсуждаются такие важные вопросы как предоперационная подготовка, в основном имеется ввиду работа ортодонта, возраст и порядок проведения первичных и корректирующих операций, использование операционных методик, проведение остеопластики, и др.
Эти дети нуждаются в специальном медицинском уходе группой специалистов от рождения до взрослого возраста. В помощи нуждаются не только дети, но и вся семья.
Лечение заключается в поэтапном прерывании слабоконтролируемого патогенетического круга порока во время роста ребенка с получением улучшения, шаг за шагом, на каждом этапе.
Необходимо тесное сотрудничество детского пластического хирурга, педиатра, ортодонта, стоматолога, ЛОРа, аудиометриста, логопеда, генетика, и психолога. Хирург является координатором групповой работы.
От проведенной операции, ее методики, возраста ребенка зависят изменения в лечении другими специалистами. Но всем вместе необходимо решать такие вопросы как взаимопонимание с родителями, питание ребенка, проблемы со стороны среднего уха, проблемы фониатрического, логопедического лечения, проблемы прикуса и другие.
В своей практике кроме данных литературы, конференций мы имели личные контакты, консультации и операции с такими выдающимися детскими пластическими хирургами как: Ричард Макшейн (Нью Джерси, США), Том Ванг (Портленд, США), Орен Фридман (клиника Мейо, США), Владимир Виссарионов (Москва, Россия), София Дудкевич (Варшава, Польша), Бернар Пави (Париж, Франция) и др.
Материалы и методы. Выполнено и проанализировано результаты операций за разными методиками. За период с 1997 по 2005 год в трёх детских хирургических клиниках проведено 599 операций 492 больным с первичными несрастаниями верхней губы и нёба.
Невзирая на большое количество существующих методов первичного закрытия несрастаний верхней губы, они не всегда дают возможность достичь оптимального эстетического и функционального результата. Это приводит к увеличению количества корректирующих операций вторичных деформаций губы и носа. Нами проведено 28 пластик за Viau - 111, в основном при двусторонних несрастаниях, 24 пластики за Milard, 26 пластик за Tennison, но в основном пластика верхней губы проводилась за Malek-Pavy, тоесть дубль-Z пластика. Вначале проведено 82 операции, как первый этап восстановления губы, потом 134 операции в сочетании с ринопластикой и пластикой альвеолярной дуги за Malek-Onizuka-Pavy, и 98 операций с пластикой нёба. Итого 314 операций.
Метод, предложенный проф. В.Pavy (Франция) и который мы практикуем, базируется на классическом треугольно-клаптевом закрытии расщелин методом Tennison, модифицированным Malek в двойственную Z-клаптевою пластику, с одновременным закрытием альвеолярной дуги за Onizuka и синхронной пластикой носа за Pavy. Модификация проф. Pavy включает: реконструкцию дна носа; выравнивание столбика носа; постановку основы ноздри в позицию, симметричную к противоположной стороне; реконструкцию ноздри через изменение формы нижнего альвеолярного хряща; приведение куполов хрящей на один уровень для создания симметричного кончика носа. Одновременно проводится закрытие дефекта альвеолярных отростков клаптем на ножке.
Этот качественно прогрессивный метод создает возможность удлинять нижний и верхний сегменты верхней губы с созданием хорошо определенной дуги Купидона и проекции верхней губы. Он предотвращает вертикальную контрактуру рубца, возобновляет дно носа и закрывает альвеолярную дугу. Возобновление нормальной анатомии губы, получение эстетического и функционального равновесия между восстановленными мышцами и губно-лицевыми структурами дает видимый позитивный результат.
Пластику мягкого и твердого нёба проводим одноэтапно классическим 2-х или 4-х клаптевым методом, без проведения остеотомии. При двусторонних несрастаниях нередко используем лоскут с сошника. Для улучшенного питания лоскутов освобождение нервно-сосудистого пучка, в зависимости от возраста ребенка, проводим путем удаления или ламания hamulus pterygoideus, или снятием пучка с него. Для удлинения нёба всегда выполняем «push-back» классический описанный Dorranc, или его модификации за Bardach-Salyer и за Dudkiewicz. Локально пластику нёба выполнено у 200 детей, пластику нёба в сочетании с пластикой верхней губы, носа и альвеолярной дуги в разных вариантах выполнено у 232 детей. В 7-ми случаях полного изолированного несрастания твердого и мягкого нёба с широким диастазом «подкова» исполнена 2-х клаптевая пластика за Onizuka в возрасте до 6-ти месяцев с использованием клаптей с боков альвеолярной дуги.
При односторонних первичных сквозных, полных несрастаниях стремимся выполнить одномоментную пластику нёба, верхней губы, носа, альвеолярной дуги, с подготовкой «ложа» для будущей остеопластики.
При двусторонних первичных сквозных полных несрастаниях придерживаемся следующей тактики: одномоментную первичную двустороннюю пластику верхней губы никогда не проводили, так как есть угроза ухудшения питания пролябиума из-за натяжения тканей и образования в будущем образа «совиного носа», кроме этого во время одномоментной двусторонней пластики невозможно провести первичную ринопластику. Всегда пытаемся провести пластику верхней губы, ноздри, дна носа, альвеолярной дуги и частично твердого неба со стороны меньшего натяжения, а через 5-7 недель вторым этапом одномоментно закрыть все, что осталось вместе с ринопластикой.
Отредактировано martin luis (2010-02-11 15:45:38)
